Por Emma Zarak

La complejidad de la subjetividad humana, junto con los cambios culturales ocurridos de manera vertiginosa desde que Freud creó su teoría hasta la actualidad, obligaron al psicoanálisis a expandir sus horizontes para hacerle frente a los diversos desafíos que surgen en el ámbito clínico. Fue así como surgió y se fue desarrollando la clasificación de pacientes que se denominaron fronterizos, término que se originó en 1930, cuando Karl Abraham describió una forma de neurosis límite entre la neurosis y la psicosis (Conti y Stagnaro, 2005). Más adelante, entre muchos otros, el destacado psicoanalista André Green (2018) realizó importantes aportaciones al entendimiento de los pacientes fronterizos. Su planteamiento se construye alrededor de lo que denominó psicosis blanca y fronteras móviles (Lanza Castelli 2018).

La conceptualización de Green sobre ambos términos se apoya en las aportaciones de Wilfred Bion sobre las áreas psicóticas de la mente. Este último   argumenta que tales áreas representan espacios en donde los contenidos emocionales no se metabolizan lo suficiente hasta transformarse en pensamientos (Grinberg et al., 1991a); son áreas psíquicas en las que predomina el caos y la incapacidad para establecer vínculos significativos con la realidad externa. En la clínica, este planteamiento se observa en la confusión entre el yo y el objeto, en la dificultad de guardar límites claros con el terapeuta o el encuadre, y en establecer esos límites entre el mundo interno y externo (Grinberg et al., 1991a). Por lo tanto, lo que propone Green implica una capacidad mental para moverse de forma fluctuante entre diferentes estados psíquicos, incluyendo estados de fusión y separación (1990).

Para ejemplificar estas ideas, relataré el material de Mariana, que a los diecisiete años llega a consulta por medio de su madre, quien se encontraba preocupada ante una posible recaída de su hija en un estado depresivo. Durante la pandemia, esta chica atravesó una profunda depresión, situación que  provocó que asistiera al psiquiatra y comenzara a tomar ciertos medicamentos que, según la madre, empeoraron la situación. La paciente empezó a escuchar voces que le decían que se hiciera daño y se quitara la vida. Aunque en el pasado Mariana tuvo episodios autolesivos, nunca cometió un intento de suicidio como tal, pero menciona que estuvo muy cerca de hacerlo. En nuestra primera entrevista, me comenta que, durante los momentos en los que escuchaba las voces, ella no las reconocía como su propia voz, pero sabía que provenía de su mente y no era algo externo a ella. Esta vivencia de escuchar voces le resultó confusa y angustiante, ya que no sabía cómo diferenciar entre la realidad y sus pensamientos internos.

En el caso antes relatado, podemos observar la presencia de las fronteras movibles que menciona Green. Su teoría enfatiza la complejidad de la mente, donde los límites entre la realidad y la fantasía pueden volverse difusos (Ortiz, 2011). En el caso de Mariana, estos aspectos psicóticos, como escuchar voces, surgieron durante un período de mucha tensión e incertidumbre, como fue la pandemia de COVID-19. Es posible que este desafío global contribuyera a la activación de estas áreas psicóticas en su mente, pues se encontraba vulnerable y carecía de los recursos psíquicos para enfrentar dicha situación. No obstante, en otras áreas de su vida, Mariana conserva el principio de realidad y posee habilidades para establecer relaciones sociales y adaptarse a su entorno. La presencia de estas fronteras movibles refleja la complejidad del funcionamiento mental de los pacientes limítrofes y la variabilidad de sus experiencias emocionales.

La madre, una mujer soltera, tuvo que asumir responsabilidades laborales importantes para mantener a la familia. Su ausencia emocional y física durante la infancia de Mariana pudo haber afectado la experiencia de su hija de sentirse contenida a nivel emocional, tal y como lo plantea Bion. La falta de presencia materna y la sensación de soledad durante su niñez pudieron interferir en la función continente de la madre. En el contexto de pacientes fronterizos, como lo es Mariana, es común observar una dificultad en la capacidad de recibir y procesar emociones. En este caso, es posible suponer que hubo una función de «continente-contenido» deficiente. Dicha falta de contención emocional puede favorecer la inestabilidad y los problemas de identidad que caracterizan a estos pacientes.

Es fundamental considerar que los síntomas mencionados con anterioridad no se explican simplemente como un intercambio simbólico provocado por la represión, sino como un terreno donde lo simbólico no se instauró en su totalidad, prevaleciendo el acto como respuesta a sus conflictos internos y vacíos emocionales. Lo anterior nos lleva a pensar que estos pacientes experimentaron graves deficiencias en la función materna y en la constancia objetal. Esta inconsistencia se puede dar, tanto por una ausencia materna como por un exceso de presencia (Llanes, 2016). Es probable que la madre no permitiera una presencia y una ausencia óptimas que ayudaran a la niña a entrar en el mundo de la simbolización, para así lograr enfrentar, de manera más saludable, las pérdidas y separaciones de la vida.

Por último, me gustaría resaltar que, en el abordaje terapéutico de pacientes fronterizos, el encuadre adquiere una importancia crucial. Dentro de la alianza terapéutica, representa un tercer elemento que desempeña una función similar al sostén materno (Green, 1990). El analista, mediante la elaboración y la interpretación, responde a las descargas difusas del paciente, permitiendo la inhibición de las pulsiones y promoviendo la vía de elaboración y verbalización (Green, 1990). Esta capacidad del analista, junto al encuadre, es indispensable para los pacientes fronterizos, ya que la maduración yoica, de hecho, se desarrolla por medio del sostenimiento del tratamiento (Ortiz, 2011). A medida que el tiempo avanza en el proceso terapéutico, el objetivo es que el paciente pueda construir una representación interna del analista como un objeto de la mente, que producirá un mayor sentido de seguridad y calma, y permitirá una apertura hacia el proceso de pensar (Green, 1990).

Referencias:

Conti, N. A. y Stagnaro, J. C. (2005). Personalidad normal y patológica y Trastorno borderline de la personalidad: un enfoque histórico-nosográfico. VERTEX. Revista argentina de psiquiatría, 15(58), pp. 267-273.

Green, A. (1990). De locuras privadas. Amorrortu editores, Buenos Aires.

Grinberg, L., Sor, D. y Tabak de Bianchedi, E. (1991a). Nueva introducción a las ideas de Bion. Tecnipublicaciones.

—. (1991b). Psicosis. Nueva introducción a las ideas de Bion (pp. 37-52). Tecnipublicaciones.

—. (1991c). Pensamiento. Nueva introducción a las ideas de Bion. (pp. 53-72). Tecnipublicaciones.

—. (1991d). Transformaciones en alucinosis. Nueva introducción a las ideas de Bion (pp. 89-98). Tecnipublicaciones.

Lanza Castelli, G. (2018). Los Pacientes Fronterizos Y La Psicosis Blanca. Mentalización. Revista de Psicoanálisis y Psicoterapia.

Llanes, C. (2016). Reflexiones acerca de lo fronterizo. Revista electrónica Letra en Psicoanálisis, 2(1). En: https://cies-revistas.mx/index.php/Psicoanalisis/article/view/27

Ortiz, E. (2011). La mente en desarrollo. Paidós.