Por Gabriela Cardós

Hoy en día, los pacientes acuden a consulta por un gran número de situaciones y tenemos una enorme variedad de tipos de personalidad en ellos, lo que crea la necesidad de clínicas diversas y da paso a un vasto campo de psicoterapias. En ese sentido, hay enfermedades para las que el tratamiento más efectivo es el psicoanálisis, pero existen otras en las que no resulta tan adecuado.

El psicoanálisis tuvo su indicación fundamental para las neurosis y posteriormente se extendió hacia otros campos. Sin embargo, en la actualidad algunos autores afirman que es necesario replantearse esta idea, pues sabemos que hay pacientes que pueden beneficiarse a través de otras técnicas, como la terapia breve de corte psicodinámico, la psiquiatría psicoanalítica o con terapias de esclarecimiento.

En su trabajo “Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo”, Kernberg (1998) plantea que la distinción tradicional entre psicoanálisis y psicoterapias psicoanalíticas se ha venido difuminando. El autor reconoce la eficacia terapéutica de estos métodos para diferentes situaciones clínicas, así como la de la terapia de grupo, la de pareja y la de familia.

Habrá escenarios en donde lo conveniente sea hacer una terapia de esclarecimiento. Pensemos, por ejemplo, en el caso de unos padres que consultan porque tienen dificultades para ponerle límites a su hijo. Durante el proceso observamos que no pueden mantener el horario y piden cambios de cita frecuentemente. Entonces, convendría explicarles que tienen problemas para ponerse límites a sí mismos y que poseen aspectos adolescentes en su propia vida, por ello les parece difícil transmitirle algo diferente a los hijos. Sería necesario hablar un poco de su personalidad y con cuidado explicarles que es probable que sus padres a su vez tampoco hayan logrado hacerlo, por lo tanto, es lógico que tengan problemas ahora con sus propios hijos.

En ocasiones recibimos en tratamiento a niños que sufren de terrores nocturnos. Mientras hablamos con los padres, nos hacen saber que cuando esto ocurre, ellos le permiten venir a su cama y pasar la noche. Será, entonces, preciso explicarles que –contrario a lo que se piensa– los niños tienen sexualidad y que esta acción puede calmar su miedo, pero también contribuye a que tenga fantasías de separar a la pareja y con ello estar de vuelta asustado al sentir que ha sido violento con ellos, de manera que la situación no se arregla. En este caso, habrá cosas que el chico deberá resolver en una terapia de juego, pero los padres tendrán que comprender la importancia de no recibir a su hijo por las noches, a través de una terapia de esclarecimiento en donde se les explique las desventajas de hacerlo y que esto también tiene que ver con su propia historia.

Otro motivo común de consulta es que los padres busquen ayuda porque su pequeño sigue mojando la cama en la noche. La madre nos hace saber que ella misma tuvo ese problema de pequeña y, al indagar un poco más sobre cómo es la conducta del niño, vemos que le sigue poniendo pañal por la noche y que se siente muy ansiosa todas las mañanas cuando va a buscarlo para saber si se ha orinado o no. Entonces, podemos darnos cuenta de que el comportamiento de la madre y la ansiedad por el recuerdo de su propio síntoma pueden estar jugando un papel importante en lo que le pasa a su hijo y sería de mucha utilidad poder explicárselo, además de sugerirle que le quite el pañal.

Lo que pretendemos es describir los síntomas a partir de lo que Freud denominó “series complementarias”, es decir, que están sostenidos a partir de factores internos (en el caso anterior, por ejemplo, podría ser el temor del niño de crecer) y factores externos (las dificultades de la madre). Por ello habrá ocasiones en donde, además de atender al paciente por quien se consulta, podemos hacer una terapia de esclarecimiento con los padres.

En una terapia psicoanalítica interpretaríamos el conflicto inconsciente, mientras que una terapia de esclarecimiento les explicaríamos porqué tienen dificultad al poner límites a sus hijos, o qué pasa con ellos mismo, que necesitan que el chico venga a su cama y el impacto de esto en él, o de qué manera la angustia de una madre puede conectarse con el síntoma del hijo. La terapia de apoyo, por su parte, busca una mejoría sintomática y una mayor adaptación.

Para Kernberg, la teoría entre estas diferentes aproximaciones es común, pero no los objetivos ni la técnica. En todo caso, podría decirse que las técnicas del psicoanálisis y de la psicoterapia psicoanalítica son iguales con modificaciones cuantitativas.

El psicoanálisis tiene pretende explorar el inconsciente e indagar profundamente las vivencias y fantasías que favorecen la formación del carácter. Es un tratamiento a largo plazo en el que se utilizará el diván, los silencios del paciente y donde el analista mantendrá una postura neutral que no sirve como modelo al paciente. Por su parte, la psicoterapia psicoanalítica se propone desarrollar en el paciente una actitud de auto observación y una manera diferente de pensar sus conflictos. Busca modificaciones que le permitan lograr una mejor calidad de vida, cambiando algunos aspectos de su personalidad. En todo caso, en ambas terapias, el objetivo es que el paciente recupere su historia, le dé sentido y construya una verdad propia.

La terapia de apoyo por su parte, pretende suprimir la ansiedad y otros síntomas para volver al estado anterior a la crisis, que se supone era mejor. En ella se sugieren comportamientos nuevos para modificar pautas de conducta y establecer un vínculo terapéutico reasegurador o protector que desempeñe un rol correctivo. La estrategia fundamental es de tipo sugestivo-directivo. En la clarificación se explora con el paciente la información que nos ha dado y los elementos que son contradictorios. La confrontación se utiliza para mostrar al paciente alguna situación que niega o esconde porque le resulta conflictiva o dolorosa.

Dentro de esta gama de técnicas de psicoterapia, hace falta entender las indicaciones para cada una de las modalidades, situación que se encuentra en continuo debate en la actualidad. Por ejemplo, el psicoanálisis clásico es el tratamiento de elección para pacientes neuróticos, pero poco a poco se ha ido extendiendo hacia patologías graves. De cualquier modo, existen contraindicaciones individuales como falta de motivación, dificultad para la introspección, no darse cuenta de que algo le está sucediendo, entre otras, que determinarán si el paciente puede ser atendido con psicoterapia psicoanalítica o no.

Decimos que un paciente es apto para recibir una psicoterapia psicoanalítica cuando necesita aumentar el significado que tienen sus acciones y los efectos de su conducta, si tiene capacidad de introspección, deseo de comprenderse, una actitud participativa y disposición para ensayar cambios. Sin embargo, estaría contraindicada cuando el paciente no puede controlar sus impulsos y esto pone en riesgo su vida o el tratamiento, cuando posee una inteligencia limitada, tiene rasgos claramente anti-sociales o una situación de vida desesperada que requiere un cambio urgente. Entonces la psicoterapia de apoyo se convierte en la terapia de elección.

También puede usarse terapia de apoyo con pacientes graves o en situaciones de cambio, en la transición de una etapa evolutiva a otra, por ejemplo, de la niñez a la adolescencia, el matrimonio, la jubilación. Es útil con pacientes reactivos que antes tenían un nivel de adaptación aceptable de intensidad leve y no interesados en profundizar en sus conflictos. Incluso, puede recurrirse también a esta técnica como un tratamiento preparatorio o pre-analítico con pacientes graves o en situaciones especiales, como el duelo o una enfermedad en las que el paciente necesita ser acompañado o sostenido en una primera fase, para más adelante pasar a un modelo como la psicoterapia psicoanalítica o el psicoanálisis.

En resumen, tanto la psicoterapia psicoanalítica como la de apoyo se desprenden del psicoanálisis y permiten expandir el campo de las intervenciones psicoanalíticamente orientadas a un número de personas que quizá no puede o debe tratarse a través de un psicoanálisis clásico.